FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UCZESTNICTWA W PROJEKCIE
„Elbląskie Centrum Usług Społecznych – rozwój usług społecznych
w Gminie Miasto Elbląg” dofinansowanego ze środków
Programu „Fundusze Europejskie dla Warmii i Mazur
na lata 2021 – 2027”

Zgłaszam potrzebę usługi dla:
siebiekogoś innego

Dane osoby, której dotyczy zgłoszenie:
Podaj imię:

Podaj nazwisko:

Podaj adres:

Podaj nr telefonu do kontaktu:

Adres e-mail:

Podaj PESEL:

Nazwa wybranej usługi (z listy poniżej wybrać 1 najważniejszą):
Świadczenie usługi teleopiekiUsługi sąsiedzkieAsystent osobisty osoby z niepełnosprawnością wraz z usługą Ecus TaxiUsługi interwencyjno-opiekuńczeOpieka wytchnieniowa całodobowa w domu mieszkańcaUsługi naprawczeDziałania wspierające - opieka wytchnieniowa dzienna z grupą samopomocową (Skrzydła wsparcia)Rozwój Klubu Seniora

Kryterium dostępności (z listy poniżej wybrać wszystkie, które dotyczą kandydata na uczestnika projektu):
orzeczenie o umiarkowanym lub znacznym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoznaczne, o którym mowa w ustawie o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnychniesamodzielnośćopiekun faktyczny osoby potrzebującej pomocy w codziennym funkcjonowaniuobszar zamieszkania Gmina Miasto Elbląg

Zapoznałem/am się z klauzulą informacyjną Klauzula informacyjna

Wypełnienie formularza nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do projektu. Po wysłaniu formularza skontaktuje się z państwem pracownik ECUS