Formularz zgłoszeniowy na usługi w roku 2023:
Wybierz usługę: —Proszę wybrać opcję—Ecus TaxiWsparcie Psychologiczne Według Indywidualnych PotrzebSpotkania ze Specjalistami
Zaznacz warunki jakie spełnia osoba, której dotyczy zgłoszenie:
osoba z niepełnosprawnościąosoba niesamodzielna, u której stwierdzono konieczność stałej albo długotrwałej opieki lub/i pomocy innych osób w zakresie odżywiania, przemieszczania się, pielęgnacji ciała, higieny osobistej i otoczenia oraz prowadzenia gospodarstwa domowego z powodu naruszenia sprawności organizmudziecko z orzeczeniem niepełnosprawności (przejazd wraz z opiekunem)ukończony 75 rok życia
osoba która nie ukończyła 19 roku życia
Wybierz specjalistę: —Proszę wybrać opcję—Dietetyk
rodzic, który potrzebuje porad specjalistów z różnych dziedzin
Zgłaszam potrzebę usługi dla: siebiekogoś innego Dane osoby, której dotyczy zgłoszenie: Podaj imię: Podaj nazwisko: Podaj adres: Podaj nr telefonu do kontaktu:
Dane osoby zgłaszającej: Podaj imię: Podaj nazwisko: Podaj nr telefonu do kontaktu:
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z RODO (wymagane) Klauzula informacyjna
Jesteś sąsiadem osób krzywdzonych? Słyszysz awantury, krzyki, płacz dzieci lub nietypowe hałasy?Napisz do nas Anonimowo.Jeśli jednak oczekujesz odpowiedzi na swoje pytanie koniecznie pozostaw nr tel. lub adres email.
Treść wiadomości: