Zaznacz warunki jakie spełnia osoba, której dotyczy zgłoszenie:

osoba z niepełnosprawnościąosoba niesamodzielna, u której stwierdzono konieczność stałej albo długotrwałej opieki lub/i pomocy innych osób w zakresie odżywiania, przemieszczania się, pielęgnacji ciała, higieny osobistej i otoczenia oraz prowadzenia gospodarstwa domowego z powodu naruszenia sprawności organizmudziecko z orzeczeniem niepełnosprawności (przejazd wraz z opiekunem)ukończony 75 rok życia

Zaznacz warunki jakie spełnia osoba, której dotyczy zgłoszenie:

osoba która nie ukończyła 19 roku życia

Wybierz specjalistę:
—Proszę wybrać opcję—Dietetyk

Zgłaszam potrzebę usługi dla:
siebiekogoś innego
Dane osoby, której dotyczy zgłoszenie:
Podaj imię:

Podaj nazwisko:

Podaj adres:

Podaj nr telefonu do kontaktu:

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z RODO (wymagane) Klauzula informacyjna