Formularz zgłoszeniowy na usługi w roku 2023:

    Wybierz usługę:

    Zaznacz warunki jakie spełnia osoba, której dotyczy zgłoszenie:

    osoba z niepełnosprawnościąosoba niesamodzielna, u której stwierdzono konieczność stałej albo długotrwałej opieki lub/i pomocy innych osób w zakresie odżywiania, przemieszczania się, pielęgnacji ciała, higieny osobistej i otoczenia oraz prowadzenia gospodarstwa domowego z powodu naruszenia sprawności organizmudziecko z orzeczeniem niepełnosprawności (przejazd wraz z opiekunem)ukończony 75 rok życia

    Zaznacz warunki jakie spełnia osoba, której dotyczy zgłoszenie:

    osoba która nie ukończyła 19 roku życia

    Wybierz specjalistę:

    Zaznacz warunki jakie spełnia osoba, której dotyczy zgłoszenie:

    rodzic, który potrzebuje porad specjalistów z różnych dziedzin

    Zgłaszam potrzebę usługi dla:




    Podaj nr telefonu do kontaktu:

    Dane osoby zgłaszającej:


    Podaj nr telefonu do kontaktu: